Dragon Quest X se passa no mundo de Astoltia, com o personagem do jogador sendo inicialmente humano antes de um ataque de Nelgel, o Netherlord, que força sua alma para o corpo de outra raça. Depois disso, eles devem reunir gemas mágicas para selar Nelgel mais uma vez, enquanto o irmão do personagem do jogador é enviado de volta no tempo para ficar a salvo de Nelgel.
A jogabilidade segue uma combinação de elementos do Dragon Quest e outros MMORPGs contemporâneos, como combate em tempo real em um ambiente de mundo aberto e um sistema de trabalho vinculado a habilidades e capacidades.